□ 入塾への申し込み

入塾お申し込み,または各種講座のご参加を御希望の方,お問い合わせ、ご意見など
下記項目にご記入いただきご送信ください。

入塾ご希望の方に関しましては入塾費・年会費を下記郵便口座にお振込みください。
入金確認後、毎月 『熟塾瓦版』を送付させていただきます。

入塾費 : 1000円 年会費 : 10月〜9月で、6000円。       
● 途中入塾は、9月までの残り月を1ヶ月500円で按分。

振込先 : 郵便振込 00930−1−18061 ・口座名 : 熟 塾


氏名 : (必須) 
例 : 熟塾 太郎
 
氏名ふりがな : (必須)
例 : じゅくじゅく たろう
 
生年月日 : 年  月 
例 : 1980年 7月 7日
 
TEL : (半角英数)(必須)
例 : 06-0000-0000
 
〒 : (半角英数)(必須)
例 : 123-0000
 
住所 : (必須)
例 : 大阪府大阪市左京区アメリカ村1-2-10
 
メールアドレス : (半角英数)(必須)
例 : jukujuku@sakura.gr.jp
 
FAX番号 : (半角英数)
例 : 06-0000-0000
 
ご職業 : さしつかえなければご記入ください
例 : 管理職
 
感想・質問など :
 
 ※入塾申し込み後、御手数ですが、お早めに上記郵便口座にご入金願います。
 
 
    送信する前に確認画面を出す

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